Omar Etcheverry

Cirugías paliativas contra el Parkinson en el Hospital Posadas. Entrevista al Dr. Sergio Pampin.

Guillermo Ibarra

El Dr. Sergio Pampin, es el Jefe de la Unidad de Neurocirugía Funcional del Hospital Profesor Alejandro Posadas. Al enterarme de que en dicho hospital se realizan cirugías paliativas que ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes con Parkinson, decidí entrevistarlo.

En el día de ayer, el Dr. accedió muy gentilmente a la entrevista. Entre otras cosas, lo consultamos acerca de cuantas consultas tienen actualmente, cómo difundieron las cirugías, cuando se creó la Unidad de Neurocirugía Funcional, qué enfermedades se tratan u operan allí, cómo es la enfermedad de Parkinson, de qué se trata la operación, qué costo tiene, etc.

Acerca de todo esto y algunos temas más, esto nos decía Pampin:….ante todo, te doy las gracias por la oportunidad que nos das de poder contar que es lo que nosotros estamos haciendo en el Hospital Posadas. Cuando empezamos hace siete años atrás empezamos con un nivel de difusión precario, que nos permitió en nuestro primer año, tener 272 consultas, y posteriormente, 7 años después, y luego de haber implementado estrategias muy complejas de comunicación y haber ido a programas de televisión y radio en varias oportunidades, podemos cerrar el año 2017 con 4500 consultas. Es un crecimiento exponencial, y eso es en función de todas las personas como vos que nos abrieron su espacio. «No hay notas chicas ni notas grandes», resaltaba el Dr., haciendo referencia a que cuando me presenté, le dije que la nota era para un medio chico y que recién comienza.

Luego continuó de esta manera:…la Unidad de Neurología Funcional  fue creada en el año 2010. Esta unidad está destinada en primera instancia al tratamiento de lo que son los movimientos anormales. Dentro de los movimientos anormales, el más importante es el producido por la enfermedad de Parkinson. El Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa, crónica y progresiva, que tiene una sintomatología clásica. Una tríada sintomática compuesta por la rigidez, el temblor y la bradicinesia, que es la dificultad para moverse o la falta de movimientos. Posteriormente puede complicarse con la aparición de un estado hipercinético, llamado disquinesia, que es el trastorno que se da por el efecto tóxico de la medicación. Son movimientos rápidos, estereotipados y descontrolados. Nuestra unidad que es multidisciplinaria, está compuesta por 12 personas; 2 son neurocirujanos, 3 neurólogos especialistas en movimientos anormales, 1 neurofisiólogo, 1 neuropsicóloga, 1 neuropsiquiatra, 1 ingeniero biomédico y personal administrativo. Aquí tratamos al Parkinson en sus dos abordajes, el abordaje médico farmacológico y el abordaje quirúrgico, que sólo hacemos nosotros en el Hospital Posadas. Somos el único oferente público a escala.

La primer pregunta que te hace el paciente es si el Parkinson tiene cura. La respuesta es que no, que es una enfermedad que hoy por hoy no tiene cura, y lo que hace la cirugía es retrotraer al paciente a los estadíos iniciales, produciéndole un alivio sintomático, pero bajo ningún punto de vista la cirugía cura el Parkinson. Entonces, estamos hablando de un tratamiento paliativo destinado a mejorar la calidad de vida del paciente, que ha perdido en el contexto de la evolución de su enfermedad. Está destinada a pacientes a los que la medicación ya no les trae beneficios y empiezan a tener fluctuaciones motoras. Esto significa que, a pesar de que el paciente tome la medicación o incremente las dosis y cambie los esquemas terapéuticos, por momentos está bien y por momentos cae en baches y alterna períodos de movimiento normal, con otros de falta de movimiento. Por otro lado, tenemos aquellos pacientes que presentan disquinesias inducidas por la Levodopa. Las disquinesias son movimientos ampulosos, estereotipados que los pacientes no pueden controlar. Entran en un estado de hiperexcitación motriz originada por la toxicidad de la Levodopa a nivel cerebral. Esto está ligado a la evolución del paciente, ya que esto se da en los estadíos finales en los que se aumenta la medicación a tal punto que se transforma en tóxica. Cabe destacar que solamente entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes que padecen Parkinson, van a presentar este tipo de sintomatología y puede ser pasible de instaurarse en ellos un tratamiento quirúrgico.

Con respecto a los costos, Pampin, decía lo siguiente:…es importante también resaltar algo, ya que en muchos lugares se escucha decir que la cirugía es gratuita. Si el paciente no tiene que desembolsar dinero, es porque es gratuito para el imaginario popular. Y esto no es así. Siempre hay alguien que tiene que pagar por la salud. En el caso de que el paciente no tenga obra social, es el Estado Nacional el que cubre el 100 por ciento de los costos, y en el caso de tenerla, es la obra social la que debe cubrir el 100 por ciento de la cirugía. Lo importante para destacar, es que al paciente no se le cobra nada, ni siquiera un coseguro o un bono.

Para entender que es lo que hacemos debemos entender un poco, lo que es el movimiento. A grandes rasgos, el movimiento está controlado por varios circuitos. Hay un área de la corteza cerebral que lo genera, pero a partir del momento de su generación, este movimiento va a ser modulado. Modulado por un sistema que le da la precisión, que está basada en el aprendizaje. Por ejemplo: uno entra a una cancha de tenis y a la primera pelota ni le pega, a la otra la tira al alambrado y a medida de que va pegándole en reiteradas oportunidades, ese movimiento se hace más instintivo. Por otro lado hay un sistema que le da la finalidad y el patrón del movimiento. Ese sistema se llama el sistema de los ganglios de la base, y es ahí donde se origina el problema del Parkinson. Se origina por todos estos núcleos que son conglomerados de neuronas que están interconectadas entre sí por neurotransmisores; uno de esos neurotransmisores es la Dopamina, que se genera en un núcleo denominado la sustancia nigra. En la enfermedad de Parkinson, lo que hay es una degeneración de estas neuronas que se llaman neuronas espinosas medias que producen Dopamina y eso trae aparejado la alteración del movimiento, en cuanto a la rigidez, la bradicinesia y el temblor que antes comentábamos. Estos pequeños núcleos miden aproximadamente 8 x 4 milímetros y para poder tratarlos, lo que tenemos que hacer es aislar determinadas partes de estos núcleos (sectores que miden aproximadamente 2 x 4 milímetros). Eso nos da la pauta de que se trata de una intervención de altísima precisión que se realiza a través de una cirugía estereotáxica. Es de precisión milimétrica y está vinculada a los trastornos del movimiento. El paciente, antes de ser seleccionado para la cirugía tiene que pasar por diferentes escalas desde el punto de vista motor. Se lo evalúa con y sin medicación y posteriormente con tests cognitivos y conductuales. Una vez determinado como candidato, se inicia el proceso operatorio. El primer paso de la cirugía se realiza en la sala de resonancia y tomografía. Se hace una resonancia con condiciones especiales y posteriormente se le coloca al paciente el marco estereotáxico. Es un aro metálico que va fijado al cráneo por cuatro pines colocados bajo anestesia local. Previamente lo que hacemos es una anestesia de todo el cuero cabelludo bloqueando las aferencias neurales que hacen que el cuero cabelludo tenga sensibilidad. Sobre ese aro metálico, se coloca un casco de acrílico que tiene determinados referenciales y se realiza una tomografía. Nuestro ingeniero fusiona la tomografía con la resonancia realizando una reconstrucción tridimensional del cerebro. Una vez hecho esto, se planifica la cirugía y por donde van a descender nuestros electrodos. Ya en el quirófano, el paciente es fijado a una camilla y se le colocan las guías estereotáxicas. Ahí es donde se traspolan las coordenadas a la décima de milímetro. Este aparato tiene un desvío standard de menos de una décima de milímetro y eso nos permite como te decía antes poder empezar a reconocer zonas no tan pequeñas. Una vez que tenemos todos los cálculos hechos ingresamos al cerebro. Es el único momento en que el paciente está dormido por el lapso de 15 minutos. Ahí se hace una incisión en el cuero cabelludo de dos centímetros y posteriormente un agujero de 10 milímetros. Por ese pequeño orificio es que se va a operar el paciente. Por eso se la denomina cirugía mínimamente invasiva. En todo el resto del procedimiento, el paciente está despierto y cooperando con nosotros, porque es importante que esto así sea. Una vez dentro del cerebro, colocamos electrodos tan finos como un pelo, que vamos descendiendo hasta donde están estos núcleos o el núcleo a tratar. Lo que hacemos es generar una reconstrucción tridimensional eléctrica del núcleo. Hasta acá tenemos entonces, la reconstrucción anatómica, más la reconstrucción tridimensional eléctrica. Ahora pasamos a otra fase. En esta, desciende otro electrodo y realiza una estimulación. Se le pide al paciente que ejecute movimientos, haga cálculos, se exploran sus funciones abstractas, su inteligencia, etc, y de ese modo vemos lo que está sucediendo con él. Vemos si se está aliviando o no, si sus síntomas mejoran y si hay efectos adversos. Una vez que lo anatómico, lo electrofisiológico y lo semiológico, concuerdan, se realiza una supresión por radiofrecuencia de las neuronas que están en este momento siendo alteradas por la patología, y eso le da el efecto benéfico inmediato al paciente que tiene Parkinson. Posteriormente pasa a la sala de recuperación y allí queda internado unas seis horas. Luego si todo está bien queda internado en la sala general por un par de días, para luego volver a su domicilio. Después es seguido por consultorio por todo el equipo.

Aquí finalizó todo lo referente a lo que es la operación en sí, pero el doctor, agregó lo siguiente: …para todas aquellas personas que tengan inconvenientes y quieran contactarnos, el número del hospital es 4469 9300 y nuestro interno, el 3003. También pueden hacerlo al siguiente mail: neurofuncional@hospitalposadas.gov.ar. Esto es sólo para pedir los turnos para consultorio.

El Dr, finalizó remarcando que ellos hacen un abordaje integral de la patología. Además de lo farmacológico y quirúrgico, generamos talleres. Tenemos talleres de marcha y de memoria, y una vez por mes organizamos una videoconferencia con todos los hospitales que se enganchen con la antigua red de Cibersalud. En estas reuniones se tocan diversos temas relacionados al Parkinson por el lapso de una hora y media a dos horas.

Así finalizó la nota. No mucho más para decir. Un verdadero lujo y un gran honor. Muchas gracias Dr. Pampin. Esperemos que le sirva a mucha gente.

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